寄付のお申し込み

  1. 入力フォーム
  2. 入力内容の確認
  3. クレジットお支払い手続き
  4. 完了

※ご注意
クレジットカードでご寄付いただいた場合の領収書は、クレジットカード会社から西南学院に寄付金が入金された後にお送りいたします。そのため、領収書の発行までにお申し込み日より2~3か月のお時間を頂戴しております。
また、領収書の発行日付は、お申込み受付日やクレジット決済口座からの引き落とし日ではなく西南学院への入金日となりますのでご了承ください。

下記のフォームに必要事項をご入力の上、「確認」をクリックしてください。
ブラウザの[ 戻る ]ボタンは利用しないでください。要求された操作が正常に完了しない場合があります。
必須は入力必須項目です。

このフォームはSSL対応フォームです。
「SSL(Secure Socket Layer)」とは、インターネット上で情報を暗号化して送受信することにより、第三者に読み取られ ないように保護する技術のことです。
本フォームから送信される個人情報は、SSL暗号化通信によって安全に送信されます。

対応OSは下記になります。

Windows XP Windows VISTA Windows 7 Windows 8 Windows 8.1 Windows 10 Windows 11
macOS
macOS 最新版
iOS/Android
iOS/Android 最新版

寄付情報入力

必須寄付金額
 円
必須寄付金の使途
使途の詳細
クラブ等の指定がある場合はご記入ください。(最大100文字)
必須ご寄付のきっかけ
  • その他を選択した場合はご記入ください。(最大100文字)

寄付者情報入力

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姓 
西南
名 
太郎
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セイ 
セイナン
メイ 
タロウ
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日本国外に在住の方は000-0000を入力して下さい。
必須都道府県
必須市区町村
福岡市早良区
市区町村をご入力ください。
必須市区町村以下
西新0ー0ー0
市区町村以降の住所をご入力ください。
建物名など
アパート名・建物名とお部屋番号をご入力ください。
必須電話番号
092-999-9999
携帯電話
080-9999-9999
必須メールアドレス
sample@sample.co.jp
確認のためにもう一度ご入力ください。
必須本学との関係
卒業生
  • 卒業生
  • 卒年 
  • 学部/研究科 
  • 学科/専攻 
在校生
  • 在校生
  • 在校生氏名 
教職員
その他
寄付者氏名の公表
(芳名帳、銘板等に匿名を希望される場合はチェックをつけてください。)

決済方法入力

必須決済方法
募金事業にご協力をいただきました皆様の個人情報は、西南学院大学サポーターズ募金事業に係る業務のために使用いたします。
なお、個人情報は「西南学院個人情報保護規程」に則って、第三者への無断提供、紛失、遺漏、改竄等が無いよう、適切に管理いたします。
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